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Antibióticos y el factor tiempo en la infección en urgencias.Paco Román Servicio de Urgencias-UCE y UHD Hospital General Universitario de Alicante

González-Castillo J, Candel FJ, Julián-Jiménez A. Enferm Infecc Microbiol Clin 2013: 31: 173 – 180



Se trata de una excelente revisión que aporta claridad a un tema de importancia capital en el manejo de la infección en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH): la administración precoz de los antibióticos en la infección en Urgencias.

 

Tras analizar la bibliografía más relevante, sienta unas conclusiones en este sentido, en 3 patologías concretas: sepsis, neumonía y meningitis bacteriana aguda (MBA).

 

Es especialmente importante el inicio precoz del tratamiento antibiótico en la sepsis grave y shock séptico, siempre dentro de la primera hora tras la detección de la situación clínica.

La mayoría de estudios ponen énfasis en el momento de aparición de hipotensión para el inicio de dicho tratamiento antibiótico.

Me permito opinar que probablemente dicha actitud debería hacerse extensiva a los pacientes con shock oculto, existiendo marcadores que permiten su detección precoz, como el lactato, que en caso de encontrarse elevado, ya definen de por sí una sepsis como grave aún en ausencia de hipotensión.

Ya existen hospitales donde se han implementado herramientas de detección precoz de este tipo de pacientes, como los “códigos sepsis”, que incluyen la determinación precoz de estos biomarcadores.

 

Con la neumonía existe más controversia. Los primeros estudios recomendaban la administración de antibióticos dentro de las primeras 4 horas desde la llegada del paciente al SUH. Sin embargo, estudios posteriores parecen demostrar que dicha práctica se asociaba a uso inadecuado de los antibióticos. Se argumenta que el fallo radicaría en un mal diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

De hecho en las últimas guías de manejo de la NAC desaparece la recomendación de administrar la antibioterapia dentro de las primeras 4 horas, poniendo el énfasis en confirmar el diagnóstico correcto de NAC en el SUH. Sólo entonces se debería administrar la antibioterapia lo antes posible.

Pienso que esto probablemente sea adecuado para las NAC de bajo riesgo.

Dado que la mayoría de las NAC graves o de alto riesgo se presentan como una sepsis grave, en este caso de origen respiratorio, se deben seguir las recomendaciones en cuanto a la precocidad de administración de la antibioterapia comentadas previamente en la sepsis, esto es, dentro de la primera hora de su llegada al SUH.

 

En cuanto a las MBA, el retraso en el diagnóstico y el inicio del tratamiento está relacionado con un aumento de la mortalidad.

Según la bibliografía consultada, dicho retraso se ha relacionado, entre otros, con:

-         ausencia de signos clásicos de la MBA, lo cual ocurre en la mayoría de los pacientes.

-         la espera en la realización de TAC craneal previa a la punción lumbar (PL).

Respecto a este último punto creo oportuno comentar que no en todos los paciente con sospecha de MBA está indicada la realización de dicha prueba diagnóstica previa a la punción lumbar; existen criterios bien establecidos que sientan la indicación o no de la realización de la misma. Fuera de dichos criterios se podría realizar directamente la PL obviando la espera de la realización de la TAC.

Me parece interesante destacar que la administración de antibioterapia 1ó 2 horas previas a la realización de la PL no disminuye la sensibilidad diagnóstica del cultivo del líquido cefalorraquídeo.

 

Completa la revisión con un comentario acerca de la importancia, no sólo de la precocidad del tratamiento antibiótico, sino también de lo adecuado del mismo.

En este sentido debemos conocer los patrones de resistencia locales y los porcentajes de aparición de gérmenes resistentes tanto nosocomiales como en la comunidad.

Existen  tablas más o menos bien establecidas con una serie de factores de riesgo que permiten predecir la presencia de uno de estos gérmenes y adecuar por tanto el tratamiento antibiótico que debería incluir su cobertura.